Metodi moderni di fecondazione assistita

Il diritto ad avere un figlio è tutelato dalla Costituzione, nel nostro paese, quale espressione della libertà individuale di crescita della propria personalità. In questo contesto, ogni individuo è libero di decidere se vuole avere dei discendenti naturali, il momento in cui vuole acquisirli, il modo, ed anche il loro numero.
E mentre il diritto in questione è tutelato dalla Costituzione, una grande percentuale di coppie, nel nostro paese, è afflitta dal problema dell’infertilità, e così l’acquisizione di discendenti naturali è per queste, un desiderio non realizzato. Vale la pena sottolineare che studi statistici riportano che, attualmente, il 15% delle coppie è afflitto da problemi relativi all’infertilità. In questa direzione, molti contributi sono stati portati dallo sviluppo della tecnologia genetica, che costituisce una nuova branca della scienza medica, con successi rivoluzionari nella procedura della procreazione umana, assicurando nuove possibilità di acquisizione di figli, che non presuppongono neanche il rapporto sessuale ed inoltre il materiale genetico non è necessariamente proveniente da colui che desidera avere un figlio.

Studi recenti hanno dimostrato che il 40% dei casi di infertilità è dovuto alla donna, un altro 40%, all’uomo ed il restante 20% a fattori inesplicabili (unexplained infertility). I metodi della procreazione assistita sono molti e vari, e rispondono al singolo problema affrontato da ogni coppia: l’inseminazione (omologa o eterologa) è il metodo più antico, più diffuso ed indolore, segue la fecondazione in vitro (FIVET) con materiale genetico proveniente dalla coppia e, nel caso in cui non sia possibile, con materiale genetico donato (ovocita o liquido seminale) da terzi, donatori anonimi, il transfer di gameti nelle tube di Falloppio, il transfer dell’embrione in fase di blastociste, il transfer di zigoti nelle tube di Falloppio e la maternità surrogata.

Con l’inseminazione, il liquido seminale dell’uomo, preso nel giorno dell’ovulazione della donna, è collocato nella cervice o nell’utero della donna, con un metodo medico semplice, senza alcun pericolo, senza alterazione della qualità dello sperma e senza alcuna conseguenza per il bambino che nascerà quale risultato di questo metodo. L’utilizzo di sperma fresco è vietato, quando lo sperma proviene da un donatore terzo, dal momento che anche dal punto di vista legislativo il donatore è tenuto a sottoporsi ad una serie di accertamenti, allo scopo di escludere l’esistenza di malattie infettive (AIDS, sifilide).

Il metodo più praticato è quello della FIVET. La prima gravidanza che ha avuto successo dopo aver preso gli ovociti, averli fecondati in vitro e poi averli trasferiti, quali embrioni, nell’utero, si è ottenuta nel 1978, in Gran Bretagna, e più specificatamente dai medici Edwards e Steptoe, e così è nata Louise Brown. Questo successo ha costituito un vero e proprio punto di riferimento, poiché ha consentito l’accesso diretto ai gameti umani (ovocite e spermatozoo) e quindi al materiale genetico contenuto in essi. E così è iniziato un trattamento rivoluzionario contro l’infertilità e siamo arrivati allo sviluppo della nuova tecnologia della procreazione assistita.
Con la FIVET, è utilizzato lo sperma dell’uomo (nel sistema omologo) o di un donatore selezionato (nel sistema eterologo) per la fecondazione degli ovociti della compagna (o di altra donna nel caso di donazione di ovuli).
Le fasi successive, nel caso di utilizzazione del materiale genetico dei due coniugi, sono le seguenti: la coppia è sottoposta ad una serie di accertamenti ematologici necessari, che hanno come obiettivo quello di aumentare, per quanto possibile, il successo di questo metodo. Dal marito, ciò che è necessario è lo sperma, e dalla donna gli ovociti, che sono prelevati in seguito ad una preparazione ormonale (stimolazione ovarica), grazie alla quale si provoca una iperovulazione, allo scopo di avere, rispetto alla procedura fisiologica, un numero maggiore di follicoli disponibili. Con la maggior parte di questi ovociti, si cerca di aumentare le possibilità di successo della FIVET, ma anche di avere la possibilità della crioconservazione degli embrioni ottenuti, se in numero superiore a quelli necessari per un tentativo, in modo che, nel caso di insuccesso, non sia necessario sottoporre la donna nuovamente a stimolazione ormonica.

Successivamente, si realizza la fecondazione, che ha luogo al di fuori della vagina della donna, in un’apposita provetta medica (un dischetto, in petri dish). Più specificatamente, alcune ore dopo aver prelevato gli ovociti e dopo aver sottoposto il liquido seminale ad un’apposita elaborazione, questi due elementi sono collocati insieme ad un liquido di coltura. Fin dal giorno successivo, può essere controllata la fecondazione (vale a dire che si devono trovare due pronuclei all’interno degli ovociti), mentre a 48 ore di distanza, dopo il prelievo degli ovociti, quelli fecondati hanno già iniziato la procedura di suddivisione in 2 o 4 cellule. A 20-60 ore dopo la fecondazione, e più specificatamente, quando l’ovocita fecondato ha raggiunto il numero di 8 o 16 cellule, è impiantato nell’utero della donna per poter continuare la sua crescita.

La procedura del transfer dell’embrione è molto semplice ed indolore, mentre per quel che riguarda il numero di embrioni, la recente legislazione (L. 3305/2005) specifica che gli embrioni da trasferire sono fino a tre per le donne fino a 40 anni d’età, e fino a 4 per le donne che superano i 40 anni.

Un contributo importante per le coppie, in cui l’uomo affronta un serio problema per quel che riguarda il numero o la mobilità dello sperma o anche la totale mancanza di spermatozoi (azoospermia), è offerto dal metodo della FIVET, con la microfecondazione degli ovociti (ICSI = iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). Si tratta di un piccolo intervento praticato sul follicolo. Con l’aiuto di un microscopio molto potente, si prende uno spermatozoo con una micropipetta, e dopo aver forato la membrana del follicolo, questo spermatozoo è collocato nel citoplasma dell’ovocita.

Con particolare successo, si pratica il metodo del transfer di gameti nelle tube di Falloppio (GIFT), realizzato soprattutto in donne che soffrono di endometrosi oppure nel caso di infertilità inspiegabile. Secondo questo metodo, si prelevano i gameti, vale a dire spermatozoi dal marito o dal donatore terzo, che poi sono introdotti con laparoscopia diretta nelle due tube. Presupposto indispensabile per l’applicazione di questo metodo, è l’esistenza di tube sane, ma anche di sperma fecondo.

Un’altra versione del su menzionato metodo, consiste nel trasporto di embrioni nelle tube di Falloppio (ZIFT), dove l’ovocita è fecondato in vitro, e come zigote, è collocato nelle tube. La differenza tra questi due metodi sta nel fatto che il metodo ZIFT è realizzato 48 ore dopo il prelievo degli ovociti, e la fecondazione è realizzata in laboratorio, avendo accertato la fecondità dello sperma.

Inoltre, si applica un metodo all’avanguardia, che consiste nel transfer nell’utero della donna, di embrioni allo stato di blastociste. Il blastociste è la fase che raggiunge l’embrione il 6° giorno della sua vita, quando è cresciuto raggiungendo le 150-200 cellule ed è già iniziata la diversificazione delle cellule in trofoblaste e polo embrionale. Con la procedura naturale, l’ovocita fecondato raggiunge l’utero attraverso le tube, il 5°-6° giorno della sua vita, sotto forma di blastociste, e poi fuoriesce dalla membrana che lo circonda e si impianta nell’utero. Grazie ad appositi liquidi di coltura, ma anche all’indispensabile know-how, gli embrioni sono coltivati per sei giorni dopo il prelievo degli ovociti, e dopo si pratica il loro transfer.

Con particolare successo, si applica anche la tecnica AZH, cioè dell’assottigliamento della zona pellucida dell’embrione con il lazer (assisted hatching), mentre per evitare gravidanze con embrioni malati, si applica il metodo della diagnosi genetica pre-impianto.

Si tratta di una tecnica che può essere applicata durante la procedura della FIVET, con cui si fa la diagnosi delle malattie genetiche ereditarie provenienti dai geni, come ad esempio l'anemia β-mediterranea, ma anche le anomalie genetiche dei cromosomi. Si applica agli embrioni nell’intervallo di tempo che intercorre tra il prelievo degli ovociti ed il transfer dell’embrione. Più specificatamente, si realizza una biopsia di uno o due cellule, il terzo giorno della vita dell’embrione, o di 5-10 cellule nella fase in cui è diventato blastociste, poi si procede all’analisi genetica delle cellule ed in base ai risultati, si scelgono e sono trasferiti nel corpo della donna, solo gli embrioni sani.

Come risulta dalla pubblicazione nella rivista Human Reproduction, a luglio del 2005, è stato praticata la biopsia, ad una coppia in cui entrambi i coniugi erano eterozigoti per l’anemia β-mediterranea, sui blastocisti per la diagnosi pre-impianto di questa malattia ed il risultato ottenuto, è stata la prima nascita, a livello mondiale, di un figlio sano.

Il metodo della maternità surrogata ha creato un grande clamore nella società greca, dal momento che le sentenze giuridiche vengono fuori una dopo l’altra continuamente. Grazie a questo metodo, le donne che non hanno la possibilità di portare avanti una gravidanza, possono finalmente avere un figlio con il proprio materiale genetico (se ne dispongono, altrimenti si rivolgono a donatrici anonime) con il contributo della gestante. La madre surrogata è la donna che si assume il compito di portare avanti la gravidanza e con la sua nascita, consegnerà il bambino alla donna che ha la sentenza giuridica nelle sue mani. Vale la pena notare che il medico non può applicare questo metodo se non esiste una sentenza giuridica precedente che lo consenta.
Infine, notevole è il contributo della crioconservazione dello sperma e degli ovociti fecondati. Nel primo caso, il liquido seminale non perde, a causa della crioconservazione, la sua capacità fecondativa, rendendo possibile la fecondazione nel futuro, anche se, nel frattempo, si sono verificati eventi che normalmente avrebbero escluso il concepimento (ad esempio una grave malattia e poi la morte, oppure una malattia che abbia provocato irreparabili conseguenze alla fertilità dello sperma), mentre nel secondo caso, è possibile impiantare il zigote nell’utero della moglie in un altro momento, rispetto a quello del prelievo e fecondazione. Secondo alcuni studi pubblicati, la crioconservazione dell’embrione facilita la biopsia e quindi la diagnosi pre-impianto, evitando così di sottoporre la donna ad un nuovo trattamento ormonale, fino ad esaurimento degli embrioni esistenti, crioconservati.

Come detto anche durante il mio intervento all’VIII Congresso Greco di Oncologia Psicosociale, gli studi attuali sono assolutamente rassicuranti, perché dimostrano che non esiste alcun rapporto tra l’uso di ormoni per la fertilità e di determinati preparati farmaceutici utilizzati nell’ambito del trattamento dell’infertilità umana, con il manifestarsi di cancri ginecologici.

Infine, è iniziato a svilupparsi un settore molto promettente, quello delle stem cells, con crioconservazione di cellule blastiche provenienti dal cordone ombelicale e la differenziazione delle cellule embrionali polidinamiche in un determinato tipo di tessuto, che si prevede possano dare una soluzione a problemi che fino ad oggi sembravano insolubili....

Lo sforzo dei medici è coadiuvato oramai da due leggi all’avanguardia, che sono arrivate per regolamentare le questioni che sorgono dall’applicazione delle tecniche di procreazione umana assistita. Si tratta delle Leggi n° 3089/2002 e 3305/2005, che impongono ai medici il rispetto di una serie di obblighi (assenso per iscritto prima dell’applicazione della tecnica medica, assenso notarile nel caso di coppie conviventi e di donne nubili ‘single’ ed esistenza di sentenza giuridica precedente per la maternità surrogata e la fecondazione assistita post-morte). Obiettivo di queste norme è la protezione dell’interesse del bambino che nasce, in seguito all’applicazione di queste tecniche.

I metodi attuali di procreazione assistita, applicati nel nostro paese, segnano grandi percentuali di successo, raggiungendo il 50%, fatto che praticamente vuol dire che una donna su due, sottoposte oggi ad un metodo di procreazione assistita, può restare incinta e realizzare il suo sogno.
Poiché l’infertilità è una questione molto personale della coppia interessata, è necessario che la tecnica terapeutica vada seguita personalmente, dedicando molto tempo per la sua completa ed esauriente informazione. Il protocollo terapeutico scelto, l’informazione corretta e la fiducia verso i medici, come anche la conoscenza delle varie tecniche di procreazione umana assistita e delle possibilità offerte da ognuna di queste, hanno, molto spesso, un risultato positivo per ogni tentativo e l’acquisizione di un figlio sano, con il minor costo emotivo e psicologico.